这次的题目……的确是刁钻！
比如第一个病人。
他身上有诸多迷惑性的病因。
比如T1椎体的细小骨折。
这只有在解剖中能看出来。
而且此处的椎体前缘光滑、后缘看起来完整，给人一种骨折很轻微的感觉。
但事实上，这里的细小裂纹破坏了正常骨质的连接点！
而另一个关键点就是水肿！
影像检查中，水肿严重。
但从解剖上来看，水肿反而几乎不可见了。
这种分离的现象会让人疑惑。
实际上，解剖时水肿已经开始自然萎缩了，这导致解剖后反而形成了一个“骗局”。
与其他症状不同。
水肿这一块，反而不能看解剖，只能根据影像做出判断！
而最重要的……其实是病人脊柱力学的长远病变！
这一点，得从胸椎压缩边缘的骨质增生来做出判断。
很多留意到这一点的人，很有可能误以为是正常的慢性增生，下意识地忽略。
然而，病人的死因恰恰就有它的一部分原因。
正常骨质的连接点被破坏。
水肿导致脊髓被压迫。
以及……病人长期的脊柱形变。
而这一次外伤成为了压垮病人的最后一根稻草！
病人脊柱体系难以维持，骨折与水肿对脊髓的压迫到达极点，最后病人的自主神经功能失调，呼吸肌麻痹，以迅猛的速度死亡……
这就是为何一号病人的胸骨明明发生了塌陷，但是并不像暴力导致。
因为死因是病人本身呼吸肌麻痹……甚至可能是窒息而死。
而且，病人的颈椎椎间盘移位其实也能提示这一点。
一般情况，胸椎骨折没这么容易导致稳定性的改变。
除非是整体出了问题，否则上部的颈椎椎间盘没这么容易挪动！
如果能在观察解剖时注意到这一点，主动检查与胸椎相连的上段颈椎，或许也能想到脊柱整体力学失衡。
郑酉啧啧两声：“没有直接死因。
“死因就藏在病变的延迟效应之中！必须要整合骨折、骨质连接点破坏、脊髓压迫和脊柱力学体系的改变，才能得出完整的死亡原因！”
此刻，柴行思、袁腾等人也是忍不住赞叹。
不愧是老师……
如果让他们上，或许也没法完全驾驭。
毕竟细节太多了！
柴行思感慨着：“第二个病人更**。”
另一位考官感觉头皮发麻，道：“没想到，居然真的是嗜铬细胞瘤！”
闻言，考官们也相当傻眼！
这第二个病例，就是右侧腰肌疼痛 左肾铸型结石。
原本，他们的看法有好几个，肾上腺出血、腹主动脉瘤、主动脉夹层，甚至可能是脾脏破裂、小动脉出血等等。
嗜铬细胞瘤也考虑过。
但……嗜铬细胞瘤虽然致死，但一般不会如此严重。
然而，其实解题的关键其实就已经藏在了问题之中！
核心的破局点，就在注**去的头孢曲松上！
很少有人把病史中病人在诊所注射头孢曲松作为重点来考虑。
只是看一眼就过去了。
毕竟头孢曲松……说白了就是抗菌用的，诊所打了不说完全对症，但也没错。
然而，病人恰好就是死于头孢曲松！
普通人用头孢曲松没事。
但……他有左肾的铸型结石！
这说明，病人有高钙血症的可能性。
这还不算什么。
然而……如果再加上病人肾脏、胃部、肺、肝脾等部位的迁徙性钙化呢？
这一点，不管是影像检查，还是解剖，都没法直接体现出来。
但其实还是有迹可循的。
关键点就在于肾脏！
高钙血症时，肾脏对钙重吸收能力不足，就会导致钙溢出到尿液中，与磷酸盐结合后导致肾结石。
而且，此时肾脏的功能受到损害。
此时肾脏会代偿性增大！
只要发现肾脏比常人大，然后分析原因，最后找到高钙血症，其实也能做出判断。
至于最终的致死原因……则是高钙血症、头孢曲松和嗜铬细胞瘤共同作用的结果！
众所周知，头孢曲松钠不能和含钙的注射液混合在一起供静脉注射或静脉滴注。
头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，这是化学配伍禁忌。
这东西一旦在体内形成了沉淀，微粒会阻塞在毛细血管和组织中！
哪怕病人只是有高钙血症，也有危险！
而病人还有嗜铬细胞瘤。
自行触诊后，他体内的儿茶酚胺失控。
此时，之前注射的头孢曲松和高钙血症形成了沉淀微粒。
大量的血液受到激动，裹挟着沉淀冲入了脆弱的脑血管中，最终导致死亡！
……
郑酉此刻心情颇为复杂。
这种病例……可以说是几十年才能碰到一例。
刁钻与曲折到了极点！
如果不开上帝视角，想要把其中的关节都给打通，难如登天！
不过。
抛开这些病变，其实病人本身已经给出了提示……
对方明明是德高望重的教授，但一点不讲情面，直接就回家了。
这说明，他的脾气可能很暴躁。
脾气暴躁……这其实就能往高血压、甲亢等方面联想了，很轻易就可以跟高钙血症、嗜铬细胞瘤联系起来。
不过这都是马后炮了。
事实上，面对一个完全未知的病人，很难有人把单纯的脾气差和各种疾病直接关联。
……
至于最后第三个病人。
郑酉看完都大感震撼。
即便是他亲自上，可能都要被误导，甚至稍有不慎就可能零分！
他有感觉，这一轮考核，绝大部分人会倒在这一题上面。
第三题的平均分也一定是最低的！
“都感慨完了吗，尽早阅卷。”这时，段顺的声音响起。
他是卫健委的人。
对这些临床细节并不在意，更看不懂，只想尽快看到分数。
郑酉等人不再耽搁，赶紧开始了阅卷。
很快，就有一道道惊叹声响起。
“这张试卷居然有71分……果然，是华西的佟雪龄！”
“佟雪龄拿了71分？这种难度能这么高分！岂不是绝大部分都答对了！”
“咦，有人77分！积水潭医院的黄立岷！”
又有人惊叹起来。
而这个分数也让不少人瞠目结舌。
这次的考试是主观题。
答对致死原因是一方面。
给出自己的判断理由才是另一个拿分大头。
如果思路不对，或者是纯靠蒙，那同样没法拿到单个病例的满分二十分。
佟雪龄的71分，已经近乎没有多少差错了。
放在临床上，就等于是完全诊断了出来。
而黄立岷居然还能更高？
“常院士的关门弟子呢？”有人期待了起来。
眼下，还有机会超过这个分数的，恐怕就只有傅元魁了！
比如第一个病人。
他身上有诸多迷惑性的病因。
比如T1椎体的细小骨折。
这只有在解剖中能看出来。
而且此处的椎体前缘光滑、后缘看起来完整，给人一种骨折很轻微的感觉。
但事实上，这里的细小裂纹破坏了正常骨质的连接点！
而另一个关键点就是水肿！
影像检查中，水肿严重。
但从解剖上来看，水肿反而几乎不可见了。
这种分离的现象会让人疑惑。
实际上，解剖时水肿已经开始自然萎缩了，这导致解剖后反而形成了一个“骗局”。
与其他症状不同。
水肿这一块，反而不能看解剖，只能根据影像做出判断！
而最重要的……其实是病人脊柱力学的长远病变！
这一点，得从胸椎压缩边缘的骨质增生来做出判断。
很多留意到这一点的人，很有可能误以为是正常的慢性增生，下意识地忽略。
然而，病人的死因恰恰就有它的一部分原因。
正常骨质的连接点被破坏。
水肿导致脊髓被压迫。
以及……病人长期的脊柱形变。
而这一次外伤成为了压垮病人的最后一根稻草！
病人脊柱体系难以维持，骨折与水肿对脊髓的压迫到达极点，最后病人的自主神经功能失调，呼吸肌麻痹，以迅猛的速度死亡……
这就是为何一号病人的胸骨明明发生了塌陷，但是并不像暴力导致。
因为死因是病人本身呼吸肌麻痹……甚至可能是窒息而死。
而且，病人的颈椎椎间盘移位其实也能提示这一点。
一般情况，胸椎骨折没这么容易导致稳定性的改变。
除非是整体出了问题，否则上部的颈椎椎间盘没这么容易挪动！
如果能在观察解剖时注意到这一点，主动检查与胸椎相连的上段颈椎，或许也能想到脊柱整体力学失衡。
郑酉啧啧两声：“没有直接死因。
“死因就藏在病变的延迟效应之中！必须要整合骨折、骨质连接点破坏、脊髓压迫和脊柱力学体系的改变，才能得出完整的死亡原因！”
此刻，柴行思、袁腾等人也是忍不住赞叹。
不愧是老师……
如果让他们上，或许也没法完全驾驭。
毕竟细节太多了！
柴行思感慨着：“第二个病人更**。”
另一位考官感觉头皮发麻，道：“没想到，居然真的是嗜铬细胞瘤！”
闻言，考官们也相当傻眼！
这第二个病例，就是右侧腰肌疼痛 左肾铸型结石。
原本，他们的看法有好几个，肾上腺出血、腹主动脉瘤、主动脉夹层，甚至可能是脾脏破裂、小动脉出血等等。
嗜铬细胞瘤也考虑过。
但……嗜铬细胞瘤虽然致死，但一般不会如此严重。
然而，其实解题的关键其实就已经藏在了问题之中！
核心的破局点，就在注**去的头孢曲松上！
很少有人把病史中病人在诊所注射头孢曲松作为重点来考虑。
只是看一眼就过去了。
毕竟头孢曲松……说白了就是抗菌用的，诊所打了不说完全对症，但也没错。
然而，病人恰好就是死于头孢曲松！
普通人用头孢曲松没事。
但……他有左肾的铸型结石！
这说明，病人有高钙血症的可能性。
这还不算什么。
然而……如果再加上病人肾脏、胃部、肺、肝脾等部位的迁徙性钙化呢？
这一点，不管是影像检查，还是解剖，都没法直接体现出来。
但其实还是有迹可循的。
关键点就在于肾脏！
高钙血症时，肾脏对钙重吸收能力不足，就会导致钙溢出到尿液中，与磷酸盐结合后导致肾结石。
而且，此时肾脏的功能受到损害。
此时肾脏会代偿性增大！
只要发现肾脏比常人大，然后分析原因，最后找到高钙血症，其实也能做出判断。
至于最终的致死原因……则是高钙血症、头孢曲松和嗜铬细胞瘤共同作用的结果！
众所周知，头孢曲松钠不能和含钙的注射液混合在一起供静脉注射或静脉滴注。
头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，这是化学配伍禁忌。
这东西一旦在体内形成了沉淀，微粒会阻塞在毛细血管和组织中！
哪怕病人只是有高钙血症，也有危险！
而病人还有嗜铬细胞瘤。
自行触诊后，他体内的儿茶酚胺失控。
此时，之前注射的头孢曲松和高钙血症形成了沉淀微粒。
大量的血液受到激动，裹挟着沉淀冲入了脆弱的脑血管中，最终导致死亡！
……
郑酉此刻心情颇为复杂。
这种病例……可以说是几十年才能碰到一例。
刁钻与曲折到了极点！
如果不开上帝视角，想要把其中的关节都给打通，难如登天！
不过。
抛开这些病变，其实病人本身已经给出了提示……
对方明明是德高望重的教授，但一点不讲情面，直接就回家了。
这说明，他的脾气可能很暴躁。
脾气暴躁……这其实就能往高血压、甲亢等方面联想了，很轻易就可以跟高钙血症、嗜铬细胞瘤联系起来。
不过这都是马后炮了。
事实上，面对一个完全未知的病人，很难有人把单纯的脾气差和各种疾病直接关联。
……
至于最后第三个病人。
郑酉看完都大感震撼。
即便是他亲自上，可能都要被误导，甚至稍有不慎就可能零分！
他有感觉，这一轮考核，绝大部分人会倒在这一题上面。
第三题的平均分也一定是最低的！
“都感慨完了吗，尽早阅卷。”这时，段顺的声音响起。
他是卫健委的人。
对这些临床细节并不在意，更看不懂，只想尽快看到分数。
郑酉等人不再耽搁，赶紧开始了阅卷。
很快，就有一道道惊叹声响起。
“这张试卷居然有71分……果然，是华西的佟雪龄！”
“佟雪龄拿了71分？这种难度能这么高分！岂不是绝大部分都答对了！”
“咦，有人77分！积水潭医院的黄立岷！”
又有人惊叹起来。
而这个分数也让不少人瞠目结舌。
这次的考试是主观题。
答对致死原因是一方面。
给出自己的判断理由才是另一个拿分大头。
如果思路不对，或者是纯靠蒙，那同样没法拿到单个病例的满分二十分。
佟雪龄的71分，已经近乎没有多少差错了。
放在临床上，就等于是完全诊断了出来。
而黄立岷居然还能更高？
“常院士的关门弟子呢？”有人期待了起来。
眼下，还有机会超过这个分数的，恐怕就只有傅元魁了！